羅ㄧ強物理治療師（原-強物理治療所）

軟組織損傷的處置方法從最一開始的ICE一路進化到RICE、PRICE、POLICE，隨著運動醫學的進步與發展不斷地有新的觀念來長江後浪推前浪，過去原本是金科玉律的觀念，隨著更多更大量的醫學研究不停地發表，治療觀念又到了需要汰舊換新的時刻，過去處置觀念中最軟的那一塊就是只針對了受傷急性期做出處置建議，但對於後續的亞急性期或是慢性期則完全沒有提及，全新的處置指南則涵蓋了急性期與亞急性期和慢性期的建議，可說是更廣泛更全方位的觀念，讓我們一起來看看全新的處置指南『PEACE & LOVE』。

PEACE (在受傷發生的第一天，請保持『PEACE』)
P for Protect（保護）

保護受傷部位是生物最本能的反應，在受傷初期避免承受重量與限制活動範圍可以有效降低組織的出血量與二度傷害，原本這樣的處置也沒什麼問題，但要特別注意的是如果為了保護而選擇完全休息不動，是的就是前面提過的R=Rest，卻反而有可能降低受損部位原本的力量或強韌度。在臨床上我們經常發現一群長期治療卻好不了的患者，這些人在受傷初期選擇的策略就是完全休息不從事任何運動，經過一段時間的休息及治療後感覺日常活動已經好很多，但想回去嘗試原本的運動卻又感到疼痛不適，於是選擇再休息一陣子並搭配積極治療，感覺不痛後再回去運動依然不適，此時會開始懷疑人生，怎麼我的傷都好不了？就這樣陷入了慢性損傷的惡性循環之中，事實上要打破這樣的循環，需要的正是LOVE的力量。

膝關節為人體最大的關節，正所謂「能力越強，責任越大。」，身為大哥就是要一肩扛下支撐身體與活動的重責大任，因此一但膝蓋出了狀況，就如同社團中沒了老大，易陷入群龍無首的困境當中，對於喜愛運動的人士來說，失去了膝蓋活動功能，人生彷彿瞬間由天堂跌落地獄深淵，內心的衝擊與挫折就如同聽到新垣結衣要閃婚的消息，或是林書豪去年球季初落地不慎髕骨韌帶斷裂一樣，只能不斷地重複：『I am done~~I am done >”<』，膝蓋受到重大傷害，就是這麼地令人絕望與難過，在這個悲傷的時刻，很適合帶來一首56神曲：我難過的是忘了knee，忘了愛，盡全力忘記我們～曾經很快，也忘了～告訴你，失去的可以重來。

誰忘了告訴你我不好說，但你沒看錯，失去的可以重來，藉由現代運動醫學的蓬勃發展，關於膝蓋重大傷害的治療，已經獲得突飛猛進的進展，手術後若能配合完整的復健治療計畫，有很大的機率能重回運動場，甚至比以前更快、更猛，只可惜術後有機會接觸完整復健治療計畫的人還在少數，這是我們物理治療師需要努力的地方，還有很多人不清楚我們能提供怎樣的協助，因此接下來的系列文章，將針對膝蓋常見的受傷種類，藉由回答病友經常有的疑問，來更新與升級最新的醫療觀念，首先就由最知名也最常見的膝蓋運動傷害—前十字韌帶損傷來打頭陣。

1.前十字韌帶完全撕裂一定需要手術重建？

前十字韌帶損傷可分為三級：

第一級損傷為輕微撕裂，靠著身體的自癒能力四至六週大多可以恢復良好，物理治療可幫助縮短。 癒合所需時間，及透過學習預防傷害暖身運動，來降低再次受傷的風險。

Patellofemoral pain syndrome

髕骨股骨疼痛症候群，簡單來說就是髕骨週邊疼痛的總稱，有些人會痛在膝蓋前側，也有痛在膝蓋內側或外側的案例，對於愛路跑的運動人士是很常見的一種病痛。

在醫學上如果我們遇到了還無法完全理解的問題，或是尚未有足夠的科學證據去支持的理論，通常就會用症候群來賦予它一個類別，將有相同或類似症狀的患者集中成一類族群，就像是韓粉或英粉一樣。

雖然成因未明，但不代表我們就束手無策，治療上目前的主流做法為透過下肢生物力學的分析，來找出可能有關聯性的因素，包含Q angle 過大、髕骨外翻、脛骨外轉過多、足底過度旋前等等，之後再透過肌力訓練跟動作控制矯正來治療甚至預防。

肌力訓練是目前所有治療手段的最大公約數，而根據肌肉收縮的不同方式，又可分為等長、向心、離心訓練等等。

『你現在狀況恢復的很好，之後不需要再來找我了，持續去健身房訓練就可以了。』我對一位脛骨平台骨折來找我治療時間長達十個月的患者說著。『真的嗎？！好開心喔，謝謝教練，啊不對，是謝謝醫師。』她臉上堆滿著笑容對我說著。我並沒有反駁她對我的稱謂事實上都不太恰當，我既不是教練也絕不是醫師，我只是物理治療師，雖然某種程度上也可算是她的體能教練。這十個月的治療我沒有使用任何儀器或是徒手治療，完全只用運動訓練來幫助他恢復手術後膝蓋的狀態，運動訓練的內容除了Redcord懸吊系統之外，還有搭配一些回家可自行執行的功能性訓練動作，從每週一次的運動治療，緩慢地進步到兩週一次，直到最後一次帶她做運動，以往會讓手術傷口關節面附近酸軟無力的動作，她都能將動作控制的很好，並不再有酸軟無力的感覺，這表示她已經擁有前往下一階段的能力了，我鼓勵她繼續上健身房鍛鍊身體，她欣然答應因為她原本就是位運動愛好人士，受傷後無法像之前一樣的運動，對她來說才是比骨折本身更讓人意志消沈的問題。

這一段治療的過程與結果，呼應了我內心認為物理治療師真正應該關注的事情，物理治療的價值並不在於整脊、調理身體、放鬆肌肉、鬆動關節、緩解疼痛等等針對肌肉骨骼問題的處置方法，物理治療的核心價值在於「幫助身體損傷人士，接受適當地增強鍛鍊，回復身體的正常機能與生活品質。」從前一位老師說過一段話，讓我印象非常深刻，他說：「你如何判斷一個人過得好嗎？從三件事去分析即可看出端倪，看他能否睡得著覺，吃的下飯，笑得出來。」睡眠與吃飯是生命延續所必須完成的基本事務，但生活的品質才是能否笑得出來的關鍵因素，舉例來說：一位前十字韌帶術後的患者可能笑得出來的幾個關鍵時刻，不用拐杖與膝蓋支架能夠正常行走時，能夠正常上下樓梯不用扶手時，起立蹲下自在如意時，可以開始慢跑的時候，重回球場奔馳的時候，當然還有中大樂透的時候。物理治療師的工作，除了無法幫你中大樂透，其他我們都能幫上忙，真的是專注品質近乎苛求。

接著我想談談物理治療的初衷，要說到初衷就必須回顧歷史，物理治療的發展歷史，受到兩個事件的影響很大，第一次世界大戰與小兒麻痺大流行。戰爭受傷存活下來的士兵，身上帶著嚴重程度不一的傷勢回家，這些倖存者們有人截肢、皮膚燙傷、骨折、神經受損、或是更為嚴重的脊椎損傷等等，這些人的生命雖然被醫生搶救回來，可是回家後卻發現另一個殘酷的現實，身體的動作與控制受到了很大的影響，連要日常生活自理可能都有問題，想自己倒杯水來喝都必須克服重重阻礙，起身、行走、舉起水壺、倒水、拿起水杯、喝水，這個再日常不過的動作，如今卻可能難如登天。有鑒於這群人明顯地需要後續醫療協助，因此美國軍方特地將醫療團隊中，新增了一批稱之為「重建助理」的人士，在當時以女性護理師背景為主，經過訓練後負責訓練受傷人士恢復身體機能，這群專業人士也就是美國物理治療師的前身。另一方面因為疫苗的大成功，小兒麻痺在今日已經幾乎消失蹤跡，讓這種疾病對於二十歲以下的年輕人可能不曾耳聞，不過在一百年前的歐洲與美國可是發生過大流行，這些受病毒感染的患者，八至九成的人不會有任何症狀，但有0.5%的人會出現下肢肌肉無力影響行動的嚴重症狀，並且伴隨著關節變形的問題，這些問題需要長時間照顧與肌力訓練來改善，因此也爆發了一波對於物理治療師的人力需求。

由此兩大事件可得知，
物理治療的初衷是幫助這些生病或受傷造成身體活動機能損傷的人士，藉由適當的肌力與動作訓練，恢復到日常生活能自理的健康專業

1.什麼是脛骨平台骨折

脛骨平台(Tibial Plateau)位於脛骨最上緣，屬於膝關節下半部，與其相連結的是股骨內外髁，由於此處正好是下肢承重的樞紐，如果發生骨折，除了骨頭本身之外，膝關節週邊的軟組織也可能伴隨受傷，例如前十字韌帶、內/外側副韌帶、半月軟骨、關節軟骨等等，受傷的患側將長達6~12週完全無法承受體重，必須等待骨折處癒合良好後，才能慢慢逐漸恢復下肢承重能力，由此可推知此類傷後的恢復期需要較長的時間，術後物理治療亦需要相當耐心與毅力。

造成脛骨平台骨折發生的因素，有包含垂直方向壓力、旋轉方向扭力或是直接撞擊衝力等等，最常見受傷原因為車禍意外，不論是直接撞擊或車輛扭曲擠壓，甚至車輛倒下壓傷都有可能造成骨折，另外快速自高處掉落或是跳躍落地瞬間，膝蓋呈現完全伸直的狀態，也有可能造成壓迫性骨折(compression fracture)。

骨折後症狀包含膝蓋明顯疼痛且腫脹，受傷側完全無法承受體重，並感覺膝蓋異常僵硬。

2.脛骨平台骨折分類

Bethanie Mattek-Sands是美國知名的女網選手，女子雙打排名世界第一，和搭檔Lucie Safarova自去年的美網到今年的澳網與法網，連續奪下了三座女子雙打大滿貫冠軍，在今年七月參加溫布頓準備尋求四連冠的途中，卻不幸地在自己的單打賽事中發生了可怕的膝蓋傷害。

關心完球星接著我們將焦點轉移至『地獄倒霉鬼』Steve Kerr的雙刀背，雙刀背是我給他起的暱稱，就如同字面上的意思他的背經歷了兩次手術。要追朔Kerr背痛的問題，時間點要回到2015球隊獲得第一座總冠軍那年，在當年總冠軍戰的第五戰時期，他一個move不小心扭傷了背，雖然有些不舒服但他也不以為意，在慶祝總冠軍遊行結束後，還去打了沙灘排球跟高爾夫球！！！結果背開始越來越痛，後來症狀嚴重到從飯店房間走到停車場都無法一次到位，步行距離已經無法超過二十碼，途中一定要找個椅子坐下來休息，醫生告訴他『椎間盤破裂』的診斷結果。

『在症狀如此嚴重的當下，他沒有其他選擇了。』

Kerr的太太Margot轉述，於是Kerr在2015年7月接受了第一次背部脊椎手術。但很不幸地是在手術的過程中，Kerr的硬腦（脊）膜疑似被不小心破壞，導致手術結束後出現了新的症狀『腦脊髓液外漏症候群』（CFL, Cerebrospinal fluid leak)。腦脊髓液的生理功能是保護腦部及脊椎，防止受到過大的震盪與外力的衝擊，一旦外漏會導致脊椎神經與大腦壓力失衡，進而產生劇烈頭痛與噁心嘔吐等症狀。舊的問題才被解決卻意外衍生出新的問題，而新的症狀讓Kerr感覺整個人很虛弱、疲倦、頭暈，因而無法執行總教練的工作，最後在同年9月接受了第二次脊椎手術。其實如果能在第一次手術中就發現硬腦膜破損，外科醫生是可以立即進行修補，再退一萬步來說即使沒有當場發現損傷，也是有很大機會可以透過人體自癒能力自行修復，但在Kerr的case這兩件事都沒發生（最衰的那種），這也導致Kerr在2015~2016球季剛開始的時候，缺陣了很長一段時間，經過數個月的復健之後才能以重返球場。

更不幸的是根據媒體最新的消息，Kerr的身體又開始不舒服，而困擾著他的症狀依舊是CFL造成的嚴重頭痛及其他併發症。目前正進行中的2017季後賽，從第一輪的Game4開始，都是由代理總教練來帶領勇士隊，而Kerr也宣布將無限期缺陣。如此長期痛苦的經歷與磨難，讓Kerr在接受華盛頓郵報的採訪時，對於有背痛問題的病友提出以下忠告： 

不論是在治療所還是平常刷臉書，都常看見滿多人受傷後不知道要怎麼正確處理，或者是乾脆就忽視它，反正忍一忍嘛，忍到受不了了再去看醫生就好,不覺得急性期處理不當或者是拖延治療的黃金期，最後變成慢性傷害，再花更長的時間和努力來治療是很可惜的事情嗎？或者是大家並不知道急性期不處理最後會演變成慢性傷害呢？今天來跟大家聊聊什麼是急性期處理、何謂急性變慢性、變成慢性之後的復原時間又要多久？

急性期：

在剛受傷的當下還是可以利用冰敷來減緩疼痛，一次十分鐘，接著移開休息二十分鐘後再重複一到兩次，但在你受傷發生過後六小時，就再沒有任何理由使用冰敷了！

接著開始活動患部，活動患部並不會增加損傷，只要在你可接受不痛的範圍內，輕傷的話通常隔天就可以開始動，越快開始在不痛的範圍內運動其實好得越快。

如果有種腫脹的話，正確地作法應該是利用“局部加壓、抬高患部、適當運動“來促進循環幫助消腫。

下肢肌腱疼痛臨床上很常見，在尋求治療與協助的過程中，有一些觀念需要釐清，以下是作者認為十件不該做的事：

1.完全的休息

有些骨科醫師為病患動完手術後，檢查評估結果良好，心理認為自己真是太神啦，就會拿著一張很基本的運動衛教單張，然後告訴患者：『手術很成功，出院後照著圖上的動作做運動就可以了，一個月後再來複診。』，要做運動這個概念是對的，但往往不是自己輕鬆做做的程度，就可以恢復良好這麼容易。

曉明（化名）是一位警察同仁，於某日結束勤務下班回家途中，為了閃避違規來車不慎自摔，當下只覺得左邊膝蓋內部有些不舒服，但因為沒有明顯外傷也還能走動，於是自行至一般骨科診所就醫，照完X光片沒有發現骨折或明顯異常，醫師簡單開了消炎止痛藥便請他回去休養。

很多人喜愛跑步這項運動，近年來路跑在台灣更是風起雲湧，幾乎每週都有路跑賽事可以參加，那麼跑步這項運動到底對於膝蓋會不會有不良的影響呢？根據最新的期刊論文發表，有了新的答案。

根據系統論文回顧，參考了十七篇研究，總研究人口達到十一萬四千多人，最後作者發現

隨著人類社會文明的進步，科技發展突飛猛進，被我們馴化的野獸越來越多，但是卻有一種野獸越來越囂張，人類試過各種方式試圖與之對抗，大多無功而返，反倒還助漲了它的氣焰，這種野獸在現代我們稱之為『疼痛』。

每個人從小到大，都有過大大小小的疼痛經驗，有一些休息幾天便自然痊癒，有一些經過治療也能夠好轉，但還有一些會轉為慢性狀態，雖然沒有更嚴重卻也沒有變好，像是野獸般咬著不放，如影隨形地跟著你，造成長期的困擾，嚴重的甚至會影響正常活動功能，越痛又更不敢活動，陷入了惡性循環，最後反而導致更嚴重的生理問題。