膝蓋常見傷害系列（一）前十字韌帶－羅ㄧ強物理治療師（原-強物理治療所）

膝關節為人體最大的關節，正所謂「能力越強，責任越大。」，身為大哥就是要一肩扛下支撐身體與活動的重責大任，因此一但膝蓋出了狀況，就如同社團中沒了老大，易陷入群龍無首的困境當中，對於喜愛運動的人士來說，失去了膝蓋活動功能，人生彷彿瞬間由天堂跌落地獄深淵，內心的衝擊與挫折就如同聽到新垣結衣要閃婚的消息，或是林書豪去年球季初落地不慎髕骨韌帶斷裂一樣，只能不斷地重複：『I am done~~I am done >”<』，膝蓋受到重大傷害，就是這麼地令人絕望與難過，在這個悲傷的時刻，很適合帶來一首56神曲：我難過的是忘了knee，忘了愛，盡全力忘記我們～曾經很快，也忘了～告訴你，失去的可以重來。

誰忘了告訴你我不好說，但你沒看錯，失去的可以重來，藉由現代運動醫學的蓬勃發展，關於膝蓋重大傷害的治療，已經獲得突飛猛進的進展，手術後若能配合完整的復健治療計畫，有很大的機率能重回運動場，甚至比以前更快、更猛，只可惜術後有機會接觸完整復健治療計畫的人還在少數，這是我們物理治療師需要努力的地方，還有很多人不清楚我們能提供怎樣的協助，因此接下來的系列文章，將針對膝蓋常見的受傷種類，藉由回答病友經常有的疑問，來更新與升級最新的醫療觀念，首先就由最知名也最常見的膝蓋運動傷害—前十字韌帶損傷來打頭陣。

1.前十字韌帶完全撕裂一定需要手術重建？

前十字韌帶損傷可分為三級：

第一級損傷為輕微撕裂，靠著身體的自癒能力四至六週大多可以恢復良好，物理治療可幫助縮短。癒合所需時間，及透過學習預防傷害暖身運動，來降低再次受傷的風險。

第二級損傷為中度撕裂，這種等級的受傷在初期的時候，可能就需要護膝與拐杖的幫助，來降低活動時韌帶的負擔，根據嚴重程度的不同，大約需要六至十二週的時間來復原，物理治療主要幫助恢復膝關節活動度與穩定度，以及增強肌力來恢復正常功能，除了一般保守療法之外還有增生療法的選擇也有機會加速復原。

第三級損傷為完全撕裂，十字韌帶已經完全失去穩定關節的功能，此時會出現兩種選擇，手術以及非手術，需不需要做十字韌帶重建手術是一個不容易的決定，在確診十字韌帶完全撕裂後，從受傷日起算的前面十週建議接受術前的物理治療，在治療的過程中可以一面恢復正常膝關節功能，一面評估是否需要接受韌帶重建手術，評估的測試基準有以下幾點：

(1)單腳跳躍測試中，六公尺前進速度，健康腳與受傷腳的秒數差距不得高於20%

(2)膝關節功能自評量表(KOS-ADLS)，分數必須高於80

(3)整體功能自評(Global rating)分數要高於80

(4)自受傷之後，沒有發生超過一次突然軟腳的情形

除了這幾個指標外，還有膝關節沒有積水，關節活動角度正常(與健康側相比），受傷側單腳跳不會疼痛，沒有合併傷到內側副韌帶或半月板，等等需要一併考量，若都能符合就有資格選擇不做重建手術。不過到這邊為止只是符合可以應付一般日常生活的功能水平，如果是要回到高強度的運動，像是籃球、足球、滑雪等等，則根據不同專項運動，有著更高要求的標準。

另一個很重要的考量因素就是後續的活動強度需求，如果你很明確地想要重返運動，年紀又在20~35歲之間，一般都會建議做重建手術，反之如果你只是因為意外車禍受傷，平常也沒有什麼運動習慣，之後只希望能正常走路跟上下樓梯，能通過上述測試，就有資格可以選擇不開刀。

2.什麼是術前物理治療？都還沒開刀做治療有意義嗎？

術前物理治療的意義—最大優化術後恢復的結果

術前物理治療最主要的目的，就是讓整體膝蓋功能儘可能地先恢復到接近正常，因為你術前有多強壯，會直接影響到術後恢復所需的時間，以下列出術前物理治療幾個重點:

(1)控制關節發炎與腫脹情形

(2)恢復正常膝關節活動度

(3)恢復正常行走步態

(4)增進下肢肌力與協調

其中最重要的就是膝關節伸直活動度，因為會直接影響術後的關節角度，簡單地說，如果你手術前膝關節就無法完全伸直，那麼手術後經過4~6週的固定，再加上股四頭肌萎縮，伸直的可能性就如同中大樂透一樣低，無法伸直的膝關節會直接影響行走步態，日常生活功能(走路、坐到站、上下樓梯、蹲廁所)的復健進度也會大受影響。若能透過術前物理治療的早期介入，經由適當的運動及徒手治療，先將關節腫脹控制下來，接著逐步恢復關節活動度及肌力，有助於將術後關節的負面影響降到最低。

3.做完十字韌帶重建手術，不需要做復健，只要在家自行做運動即可？

有些病友在術後並沒有被醫師安排接受復健，只被告知要回去練肌力跟把關節角度恢復，至於具體要如何執行，通常醫師會教幾個居家運動外加一張衛教單，接著就叫你回家自己練。事情到這基本也沒什麼問題，只是光是練肌力與把關節角度恢復其實就必須投入許多時間且會遇到不少困難，並不是一句話帶過就可以輕鬆達成的事情，再加上還有神經動作控制與本體感覺強化需要訓練，要全部自己練並非完全不可能，只是很容易產生盲區。這就好像家裡的水電或是裝潢，你也可以都自己來，優點是可以省錢，缺點是要花費很多精神與時間，最後的結果還不一定能達到預期的目標，找專業的來幫你做，缺點是要花費金錢，優點是省時間跟精神，最後的結果會很接近甚至超越預期的目標，有智慧的你相信能做出最佳選擇。

這邊再提一個臨床觀察到的現象，很容易被人忽略的一點，那就是女性與男性在術後關節角度的恢復上有著很顯著的差異，大多女性在術後即使經過兩個月固定完全不彎曲，也可能在相對短的時間內，很快恢復到正常角度，因此有時候會看見一些病友分享，「我完全沒做過復健，只是照著醫生指示的運動，恢復得很好啊，根本不需要復健啊？！」，關節角度確實有可能恢復，但肌力如果沒有好好建立，仍不足以重返運動，甚至有很高二次斷裂的風險，當然如果體重很輕也不打算運動的女性，確實有可能靠著自己運動來恢復日常生活能力，但你不需要並不表示所有人都不需要，每個人的身高、體重、性別、年齡、身體素質、柔軟度、肌肉力量都不盡相同，所以需要協助的程度也不相同，最重要的是每個人最終需求目標皆不同，所以需不需要物理治療得先問問自己，最終想要達到怎麼樣的活動能力。

4.手術前的膝蓋已經無法完全伸直，術後還是不行怎麼辦？

因為這個觀念很重要，所以在這題再重複一次，術前的膝關節伸直角度將直接影響你術後恢復的速度。在這邊說一位病友的小故事，鈕義翔是一名國小的體育老師，在一次籃球比賽中，一個落地不慎扭傷了膝蓋，受傷過程中有聽到膝關節發出“啪嚓”一次，當下覺得膝關節怪怪的不太舒服，但下場後還勉強能自己步行，因此猜想可能是肌肉或是韌帶拉傷，心想不太嚴重就不以為意地直接回家休息，隔天睡醒之後不得了，發現膝蓋動不了，整個腫得跟豬頭一樣，去看醫生因為膝蓋實在太腫脹，醫生說要等消腫後再安排照MRI看十字韌帶的狀況，拿了止痛藥跟肌肉鬆弛劑就回家了。由於腫脹的關係，膝蓋呈現微微的彎曲比較舒服，就這樣薩諾斯傻傻地等待膝蓋消腫，除了吃藥跟冰敷外並沒有人教他做任何的主動運動或是加壓處置，拄著拐杖日子一天一天過去，三個月後終於完全消腫了，但是大腿肌肉也跟著嚴重萎縮，從小壯壯變成小細細，MRI檢查證實是前十字韌帶完全撕裂，卻又因為工作忙碌的關係，拖了半年才進行重建手術，術後還被醫師限制維持膝蓋在零度的狀態兩個月，大腿由小細細變成極細細，此時膝蓋不要說彎曲了，連完全伸直都無法做到，走起路來在有拐杖與支架的情況下，仍然看起來一跛一跛的。在這樣的狀態下，鈕義翔於術後三個月才來找我做治療，經過每週兩次的Redcord運動治療，再加上回家功課，花了我一個多月才讓他膝蓋能夠再度伸直。意外地發現，很多病友不知道什麼時候可以開始動，總是等到醫生下指令後才開始復健，如果能接受術前的物理治療，就能提早了解自己身體的狀態與能力，遇到問題時才不至於完全不知所措，可以有依據幫助自己判斷該如何處置。

5.術後已經第十週了，膝關節彎曲角度還是只有95度，醫生說進度太慢，該怎麼辦？

關節彎曲角度分為主動與被動，主動指的是你自己用最大力量能夠彎到多少，被動指的是別人幫你推到極限能夠彎到多少，通常被動角度能夠比主動多10~20度，因此如果只是單純前十字韌帶重建，這樣的進度確實太慢，下方的圖片列出了術後角度應該有的進度：

此時你需要知道的是什麼組織限制了你彎曲的角度，是髕股關節太緊、還是股四頭肌過緊、又或是膝窩後側的腓腸肌卡住，不同的組織有不同的鬆動方式，但有一個大原則是不會變的，『No pain, No Gain.』當然不是要你痛到翻白眼還硬凹，而是在可以接受的疼痛範圍內，不斷地挑戰自己的極限，這通常自己很難下重手(除非你有M屬性），大多需藉由專業人士(物理治療師)的協助，來大幅縮短進步所需的時間，『哥幫你凹的不是角度，而是面對疼痛的態度。』

6.前十字韌帶受傷大多是意外發生，有沒有能預防受傷的方法？

目前確實尚未能有可以百分之百預防受傷的方法，不過倒也不是毫無對策，國際奧委會於2018針對前十字韌帶損傷有招開國際學術研討會，會中作出結論，建議使用國際足總為了降低下肢受傷機率所設計的暖身運動，稱之為『11+』，下方的海報圖包含了整套運動十五個訓練動作

這套是由國際足總醫療研究中心的專家團隊，針對足球運動員預防下肢傷害所設計的暖身運動，適用群族為14歲以上男女運動員，每週（運動訓練前）執行兩次此套暖身運動，根據研究顯示可分別降低訓練時受傷機率37%，比賽時受傷機率29%，而預防重大下肢傷害(如前十字韌帶撕裂等等）更可降低接近50%。細看可以發現這套運動其實沒有太多創新的動作，只是許多動作還未被列入年輕運動員例行訓練菜單中，這套運動除了能強化核心肌群與下肢肌力之外，還能訓練到包含動靜態神經肌肉控制、協調、敏捷、平衡與跳躍(落地)技巧，這些能力對於預防下肢受傷都至關重要。

整套運動最重要的不是執行次數或是強度，而是於動作過程中下肢關節良好的動態相對位置，好的關節排列位置能夠讓運動過程中下肢受力平均，由肌肉群發力吸收地面的反作用力，可有效降低關節與韌帶的負擔，進而降低受傷的風險。若是讀者們有興趣，我們之後可以針對這套暖身運動做更完整的剖析與介紹。

7.做完前十字韌帶重建手術後，什麼時候可以開始跑步？

在前十字韌帶重建手術後，很多病友想知道何時可以開始回去跑步，這張由美國資深運動物理治療師Christ Butler整理的圖表，給了很清楚的目標，能完成以下六項，那麼重回跑步將不再遙不可及。

(1) Normal ROM：正常關節活動度

伸直與彎曲都要與未受傷側相同，這邊正常指的並非絕對值，不是說一定要彎曲到幾度，最簡單的就是跟未受傷側相比較，角度相同即可算正常。

(2) Normal Gait：正常步態

意思是指在行走的過程中，不會有跛行感，身體重心轉換良好，受傷側在單腳承重期能保持身體平衡及動作流暢感，快走是很好的觀察方式，快走腳不跛，跑步心不抖。

(3) Normal Squat：正常深蹲能力

在蹲的過程中，雙邊膝蓋及髖關節可彎曲角度相同，膝蓋前側及後側沒有異常緊迫感，脊椎能保持在自然中立位置，需要良好的髖與膝關節活動度及大腿肌力才能達成。

(4) Multi-Plane SL Control：不同平面下單腳站立平衡能力

除了一般正常地面外，還要能在不穩定的平面上，維持住單腳站10~20秒穩定的能力，需要良好的肌肉控制與動作協調能力。

(5) SL Squat Depth = Unaffeted LE ~90度：單腳深蹲彎曲角度要能接近90度

需要強壯的臀部與大腿肌力，你今天深蹲了嗎？

(6) 3 Months Regular Training Post-op ：術後持續三個月的規律運動治療訓練

需要大量的金錢與時間，什麼？！你都沒有是嗎，沒關係可以轉到第八題。

8. 我不打算花錢與時間做物理治療，手術後能自己做些什麼呢？

三個字：『做運動』，至於做什麼運動呢，可根據不同的目標來分類：

增加膝關節伸直角度：

兩種運動都是利用自然重力嘗試將膝蓋伸直，要再激進一些，可以在膝蓋的位置加一或兩公斤的沙包增強拉力，這邊做的是被動式伸展，初步可由持續三十秒開始，之後再逐步延長時間至五分鐘。

增加膝關節彎曲角度：

髕骨關節鬆動運動：

9. 我每天很認真的運動，但是隔天睡醒還是會感覺關節緊緊的，有時甚至只是坐著一兩個小時沒動，一站起來就會覺得膝關節僵硬，這樣正常嗎？

幾乎所有術後的病友，都有過類似的疑問，我臨床上的觀察發現這是一個很普遍的現象，開過刀之後的關節，尤其是彎曲可動的關節，由於休息與固定不動時間的影響，原本的關節組織活動度與柔軟度都會下降，下降到什麼程度則與固定不動的時間長短有關，越久不動你的關節就越感覺僵硬，每次需要重新暖機熱身的時間也愈長，還好這樣的僵硬感在經過一段時間的活動後就會減輕或消失。每天重複感覺到相同僵硬感，會讓人覺得自己的努力運動似乎沒有用，當然事實並非如此，這是一個累積的過程，也是復健最折磨人的地方，我們一但受傷後會因為自己或是家庭社會責任給自身的壓力，每天都在關注是否有所進步，也期待進步的過程像是一個線性，最好天天都能看到進步的成果，但組織恢復的過程通常不會是線性，需要長時間的觀察才能看到進步的幅度，我通常是觀察每週進度，每週量一次主動與被動的關節角度，數字有不一樣就是進步。關節僵硬感通常要術後三個月至六個月的時間，才會逐漸消退，在這以內的時間都無需過度擔心，撐過去就沒事了。